【별지 제1호 서식】

장 학 금 지 급 신 청 서

학 생 인 적 사 항															사 진 (3×4㎝)
성 명	(한글) (한자)
주민등록번 호	-						연락처		(자택) (휴대폰)
자택주소
소 속 학 교	소재지
	고등․대학(교) 학과 학년
근 로 자 재 직 사 항
학생과의 관 계	성 명		주민등록 번 호			업 체 명					재직기간		타 장학금 수혜여부				재직여부
											년 월
거 래 금융기관	은행명 : 계좌번호 : (예금주 : )
가구원 전체 소득 및 재산 상황
주 거 상 황	자택( ) 전세( ) 월세( ) 기타( )			월평균 소득액 ※세금 및 4대보험 공제 전						재 산 가 액(천원)
										계		토 지				건 물
표창여부				천원
※ 소 득 액 : 가구주 및 가구원의 근로소득원천징수영수증 제출(근무처에서 발행) 재산가액 : 토지는 개별공시지가, 건물은 재산세 과세시가표준액 기준으로 세목별 과세증명서 및 과세내역서 제출(가구의 전국 소유부동산 전체 해당)
해 당 가 구 원
관 계		성 명			연 령			직 업						비 고

「대구광역시 인재육성 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙」 제10조에 의하여 장학금을 지급받고자 붙임 서류를 갖추어 신청합니다.

신청인 (학  생)               (인)

보호자 (근로자)               (인)

대구광역시장 귀하

【별지 제2호 서식】

학 교 (총 ․ 학) 장 확 인 서

◦ 성        명 : (한글)                  (한자)

◦ 주민등록번호 :               -

◦ 주        소 :

◦ 학   교   명 :               학교               학과        학년

◦ 직전학기 성적

고등학생		신입생 (석차/학년 또는 학과 전체)	대 학 생
학년/학기	성적(학년전체) (석차)		학년/학기	평균등급(평점)/평균점수
/	/ 50/100 해당 여, 부	/	/	/

※ 고등학생은 학년 석차가 100분 50이내 여부, 대학생은 A+, A0, A-등의 평균등급(평점) 또는 평균점수를 기재

※ 고등학교, 대학생 신입생일 경우 입학성적(학년 및 학과 석차)을 기재

◦ 장학금 수혜여부(당해년도) (여, 부)

․장학금명 :

․지급기관(단체)명 :

․수 혜 금 액 :             원

․기타 학비 감면여부 :  여(금액 :       원) · 부

◦ 추천일 현재 퇴학, 정학 및 휴학여부 : 여 · 부

◦ 품행 등에 대한 의견

위 학생은 본 교의 재학생으로 상기 내용이 사실임을 확인합니다.

2015년  11월    일

기관장                                      (직인)

대구광역시장 귀하

【별지 제3호 서식】

기   업   확   인   서

- 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 신청용-

◦ 회사 기본사항

회 사 명			대표자
주 소					연락처	(Tel) (Fax)
사업자등록번호			사업장 관리번호	*고용부 산재고용보험 가입자 확인용
업 종 명			상시 근로자수
사내장학금 유 무		유 · 무	고용보험 가입여부	유 · 무
2012∼14년 평균매출액			자산총액

◦ 근로자 기본사항

성명		연락처	(자 택) (휴대폰)
주 소
소속부서		근속기간	년 월
시장이상 표창여부		장학금 수혜 여부	(여, 부) 수혜금액 :

* 타 장학금 수혜 시 종류 및 지급액이 명시되어 있는 장학증서(증명서) 사본

* 산업평화 기여공로로 시장이상의 표창을 받은 적이 있는 경우 관련자료 제출

2015.   11.      .

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

회사명                   대표자            (인)

회사담당자 :		연락처 :		Fax :

대구광역시장 귀하

【별지 제4호 서식】

서   약   서

○ 신청인 성명(생년월일) :             (     .     .     .)

○ 주    소 :

○ 전화번호 :

○ 재학사항 :        고･대학･대학교      학부(과)      학년

위 본인은 2015년 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 신청에 있어 타 장학금과 한도액 이상의 이중 지원을 받지 않았으며, 소득, 재산, 기타 기재사항 및 제출서류 등에 대해 거짓이나 허위 사실이 발견될 시 지급된 장학금은 반환토록 서약한다.

2015년  11월    일

서약자   신청인  학생   성명            (서명 또는 인)

신청인 근로자  성명            (서명 또는 인)

대구광역시장 귀하