[붙임 2]

공 적 조 서

(1) 성 명	(한자)
(2) 생 년 월 일 (성별)							(3) 군 번(군인의 경우)
남	여
(4) 주 소
(5) 직 업	(6) 소 속
(7) 직 위	(8) 등급(직급․계급)	(9) 근무기간
(10) 공적요지(50자 내외)	(11) 공적분야코드
(12) 추천훈격	대구광역시장	(13) 추천순위
조 사 자
(14) 소 속		(15) 직 위
(16) 직 급		(17) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2019년 월 일 추천관 직 위 (직인)

주 요 학 력 및 경 력
(18) 년월일	(19) 이 력	(20) 년월일	(21) 이 력
과거포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 년월일	(23) 내 용	(24) 년월일	(25) 내 용
(26) 공 적 사 항

공        적        사        항

[붙임 3]

공 적 요 약 서

분 야	소 속	직 업	성 명 (생년월일)	공적기간	공 적 개 요
					○ - - ○ - - ○ - -

[붙임 4]

현지조사 확인서

1. 인적사항

주 소
직 업		생 년 월 일
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

구 분	조 사 내 용
공적사항 사실여부
사생활 및 주민여론 (이웃관계 등)
인품및성품
지역사회 기 여 도
체 납 세 확 인 (법인의 경우)	관 할 세 무 서	확 인 자 :
		확인결과 :
산 재 율 [법인(기업체) 및 그 대표․임원]	조회기관	고용노동부홈페이지 참조(http://www.moel.go.kr)
	조회결과
조 사 자 종합의견

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2019년    월    일

확 인 자

소 속 :

직 위 :                   성명 :              (인)

[붙임 5]

개인정보이용 등에 관한 동의서

○ 소속 / 직위 :

○ 성       명 :

○ 생 년 월 일 :

상기 본인은 우수 중소기업인 표창 대상자로서 적격자 선정을 위한 체납세, 범죄경력 조회 등의 목적으로 개인정보이용에 관하여 사전에 동의하며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 표창 제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019년     월    일

위  동의자               (서명 또는 날인)

대구광역시장 귀하

이 력 서
사 진 (3*4)			성 명	(인/서명)
			생년월일	년 월 일( 세)	성별		남․여
			주 소 (주민등록상)
			연 락 처
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 청
년 월 일			특기사항 및 자격증			발 령 청