【별첨서식 2】

공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)									-			(3)군번 (군인의 경우)
												(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항

【별첨서식 3】

공 적 요 약 서

추천 순위	소속	직급 (직위)	성 명 (한 자) 생년월일	성별	수공 (재직) 기간	공적개요

【별첨서식 4】

현 지 조 사 확 인 서

1. 인 적 사 항

주 소	성 명	직 위	주민등록 번 호	공적분야

2. 현지조사 확인 내용

□ 품 성 :

□ 지역 여론(공사 생활등) :

□ 공적사항(공적내용과 일치 여부) :

년       월      일

현 지 조 사 자

소           속 :

직  위 (직  급) :                             성  명 :                (인)

【별첨서식 5】

개인정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보 수집․이용에 관한 동의

구 분	수집 및 이용정보	이용목적
개인정보	성명, 주소, 연락처, 경력사항, 포상사항, 성별, 직업	유공자포상업무에 따른 개인정보 이용
고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)	정부포상업무지침상 포상추천제한 여부 확인
개인정보보호법 제15조 및 22조에 따라 경상북도지사 포상과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 포상업무의 목적으로 수집․이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유함에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음
개인정보보호법 제23조에 따라 위와 동일한 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(범죄정보)를 수집․이용하는 것에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음

2. 개인정보 제공에 관한 동의

제공받는 자	정보 구분	수집 및 이용정보	제공받는 자의 목적
중소기업중앙회	개인정보	성명, 주소, 연락처, 경력사항, 포상사항, 성별, 직업	유공자포상업무에 따른 개인정보 이용
	고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)
고용노동부 공정거래위원회 경찰청	개인정보	성명, 주소, 본적	정부포상업무지침상 포상추천제한 여부 확인
	고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)
개인정보보호법 제17조 및 22조에 따라 2013년도 중소기업유공자포상과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 포상업무의 목적으로 상기 기관에 제공할 수 있으며 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용됨에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음
개인정보보호법 제23조에 따라 위와 동일한 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(범죄정보)를 제공하는 것에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보보호법 제15조2항제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 개인 정보 이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 포상추천이나 심사과정에서 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

.     .      .

신청자 :              (인)

경상북도지사 귀하

서   약   서

본인은 「2018 대구경북중소기업인대회」시 중소기업유공자 포상을 신청함에 있어서 결격 및 제외사유는 물론, 여타의 정부포상에 중복 신청하였을 경우에 포상대상자에서 제외되는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018.    .    .

소 속 :

직 위 :

성 명 :        (인)

경상북도지사 귀하

【별첨서식 6】

이 력 서
사 진 (3*4)			성 명	(인/서명)
			생년월일	년 월 일( 세)	성별		남․여
			주 소 (주민등록상)
			연 락 처
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 청
년 월 일			특기사항 및 자격증			발 령 청