■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다

외국인근로자 고용허가서 ([  ]발급[  ]재발급)신청서

* 표시란은 기입하지 않습니다.

(앞쪽)

*접수

접수번호

접수일

처리부서

*선결

청장(지청장)

과장

팀장

담당

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

주된

사업장

(예:본사)

※사업장이 1개인 경우 1-① ~1-④는 작성하지 않고 2-① ~ 2-⑧을 작성

1-①고용보험사업장 관리번호

1-②사업자등록번호

1-③사업장명

1-④대표자

사업장

개요

※사업장이 본사와 구분된 지사 혹은 건설현장의 경우, 각 지사와 현장의 사업장 정보를 기재해주시기 바랍니다.

2-①고용보험사업장 관리번호

2-②사업자등록번호

(주민등록번호)

2-③사업장명

2-④대표자

2-⑤소재지 주소

2-⑥

연락처

전화번호

휴대전화번호

팩스

전자우편(이메일)

2-⑦업종

2-⑧사업내용

⑨ 대행

기관

※ 대행기관 명칭을 기재합니다.

구인

사항

※ 직무수행상 필요한 사항을 적되, 특별한 요건이 필요 없는 경우에는 ‘관계없음’으로 적습니다.

⑩구인직종

직종 (           ), 직무내용(             )

※ 외국인근로자가 사업장에서 실제 수행하게 될 업무를 반드시 상세하게 기재합니다.
(예시 : 딸기 재배, 돼지사육 및 축사관리, 어로작업 및 굴양식 등)

⑪모집인원

명

⑫국    적

1)               2)

⑬학    력

최저:         최고:

⑮자격면허

1)

⑭전    공

2)

⑯연    령

만      세   ~     세

성     별

남 (     ), 여(      )

⑰한국어능력

[  ]상 ,  [  ]중 ,  [  ]하 ,  [  ]관계없음

⑱모집 외국인   구분

[  ]신규입국자  [  ]사업장 변경자  [  ]재입국자([ ]지정알선 [ ]일반알선)

⑲기타(경력등)

※ 고용허가서 발급신청인의 경우 뒤쪽의 ‘근로조건’을 적으십시오

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

근로자 선택방법(√) (알선자 명단 확인방법)	고용센터 방문	EPS사이트 직접 선택
	□	□

< 외국인근로자 구인 조건 >
※ 표준근로계약서에 동일하게 표기되므로 최대한 자세하게 적기 바랍니다. (뒤쪽)
근로 조건	⑳근로시간	제조업, 건설업, 서비스업	시 분 ~ 시 분 (8시간 기준)
* 1일 평균 시간외(연장) 근로시간: ( )시간
* 교대제([ ]2조2교대, [ ]3조3교대, [ ]4조3교대, [ ]기타)
농업ㆍ축산업ㆍ어업	시 분 ~ 시 분, 월 ( )시간 * 농번기, 농한기(어업의 경우 성어기, 휴어기), 계절․기상 요인에 따라 ( )시간 내에서 변경 가능
㉑근로계약 기간	신규·(또는 재)입국자	( )개월, * 신규(또는 재)입국자의 근로계약기간은 입국일부터 기산함
사업장변경자	년 월 일 ~ 년 월 일
㉒휴일	제조업, 건설업, 서비스업	[ ]일요일, [ ]공휴일([ ]유급, [ ]무급), [ ]매주 토요일, [ ] 격주 토요일, [ ] 기타
농업ㆍ축산업ㆍ어업	[ ] 주1회, [ ] 월1회, [ ] 월2회, [ ] 월3회, [ ] 기타( ) 농번기(성어기): [ ]주1회, [ ]월1회, [ ]월2회, [ ]월3회, [ ]기타( )
㉓휴게시간	1일 ( 분) * 농업․축산업․어업: 1일 ( )회, ( )시간 ( )분
㉔임금 및 지급방법	기본급	월(시간, 일, 주)급: ( )원
고정적 수당	( 수당: 원), ( 수당: 원)	상여금	( 원)
수습기간 중 임금	월(시간, 일, 주)급: ( )원, 수습시작일부터 3개월 이내 근무기간 ( )원 (수습기간: [ ]1개월, [ ]2개월, [ ]3개월, [ ] 개월)
월 통상임금	( )만원 (시간외 수당 등 제외) * 매월 정기적으로 지급하는 기본급 및 고정적인 수당
지급방법	[ ]직접 지불, [ ]통장 입금	지급일	매월 ( )일
㉕숙식 제공 여 부	숙박	[ ] 제공	숙박시설 유형	[ ]주택, [ ]고시원, [ ]오피스텔, [ ]숙박시설(여관, 호스텔, 펜션 등), [ ]컨테이너, [ ]조립식 패널, [ ]사업장 건물, 기타 주택형태 시설( )
숙박비용 근로자 부담 여부	[ ] 부 담 (부담금액: 매월 원)
[ ] 미부담
[ ] 미제공
식사	[ ] 제공	제공 시	[ ]조식, [ ]중식, [ ]석식
식사비용 근로자 부담 여부	[ ] 부 담 (부담금액: 매월 원)
[ ] 미부담
[ ] 미제공
기타
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항(같은 법 시행령 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조)에 따라 위와 같이 고용허가서의 발급(재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 외국인근로자 고용허가서 원본(외국인근로자 고용허가서 재발급 신청의 경우에만 제출함) 2. 외국인근로자의 도입 업종 및 외국인근로자를 고용할 수 있는 사업 또는 사업장에 해당함을 증명할 수 있는 서류(외국인근로자 고용허가서 재발급 신청의 경우 고용허가서 발급 시와 사업 또는 사업장의 업종 및 규모가 다른 경우에만 제출함)	수수료 없 음
유 의 사 항
1. 신청서 제출 후 내국인근로자 채용 또는 사정변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지하기 바랍니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 고용허가서를 발급받아 외국인근로자를 고용하는 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제19조제1항제1호에 따라 외국인근로자 고용허가가 취소될 수 있으며, 같은 법 제20조제1항제2호에 따라 3년간 외국인근로자의 고용이 제한될 수 있습니다. 3. 모집직종이 2개 이상일 때에는 직종별로 고용허가서 발급신청서를 따로 작성해야 합니다. 4. 고용허가서 재발급 신청을 하는 경우 이미 발급받은 고용허가서상의 외국인근로자 구인조건 등이 변경되지 않은 경우에는 2-①~④란과 신청인 성명만 작성하여 제출하면 됩니다.

외국인근로자(E-9) 고용지원신청 등 업무대행 계약서

□ 사용자(이하 “갑”이라 한다)

․사업장 명칭 및 업종 :                    ․사업주성명 :

․연락처 : (전화번호)                         (휴대전화번호)

(팩    스)                         (e-mail)               @

* 귀사의 휴대전화번호 및 이메일은 수수료 입금용 가상계좌 등 각종 안내사항을 통지하는데 사용합니다

․소재지 :

□ 대행기관(이하 “을”이라 한다)

․ 명칭 :  중소기업중앙회   /  연락처(전화번호) : 1666-5916

․ 대표자성명: 김 기 문

․ 소재지 :서울시 영등포구 여의도동 16-2     (팩스번호) :

“갑”은 「외국인근로자의고용등에관한법률」에 따른 외국인근로자 고용지원을 신청하기 위하여 “을”에게 소정의 구비서류를 제출하고, 다음과 같이 업무대행계약을 체결한다.

제1조(대행수수료) 사용자는 제2조의 대행업무 신청에 대한 수수료(\        )을 대행기관에 납부한다.

제2조(대행업무 범위)

⏿ 신규입국자

대행업무		대행 세부업무	신청여부 (√)	비고
신규, 재입국자 <필 수>	근로자 도입위탁 (60,000원)	∙근로계약 체결 및 출입국지원		<필수>
	취업교육 (195,000원)	․외국인근로자 취업교육

신규 입국자 <선 택>	각종 신청대행 [상담, 안내] (86,000원)	입국 전 (43,000원)	∙내국인 구인신청/ 고용허가서 발급 (재발급) 신청 ∙사증발급인정서 신청, 수령		<대행계약시 필수>
		입국 후 (43,000원)	∙고용변동신고 ∙고용허가기간 연장신청 ∙외국인근로자 업무상 재해 시 산재신고, 사망신고 등
	편의제공 (76,000원)		∙통․번역 지원, 고충상담 및 처리 ∙외국인근로자의 업무 외 질병 및 상해 수습 지원 등 ∙전용보험 등 가입 및 보험금 등 지급신청 지원 등 ∙사업장 요청에 따른 방문서비스, 외국인근로자 관리실무매뉴얼, 생활용어집 제공 ∙그 밖에 고용노동부장관이 인정하는 업무 등		<선 택>

＊근로계약해지 등에 따른 수수료 환불 또는 사업장변경자 고용에 따른 수수료 수수는 대행업무 정산지침에 따라 입국 후 각종 신청대행 수수료(43,000원) 및 편의제공 수수료(76,000원)를 기준으로 계산

제3조(수수료 납부) “갑”은 제1조에서 정한 대행수수료를 계약체결 후 3일이내 “을”에게 납부하여야 하며, “갑”이 대행계약 전에 일부 업무를 직접 수행한 경우라도 각종 신청대행수수료(86,000원)는 전액 납부하여야 한다.

제4조(수수료환불) “을‘은 사용자의 책임이 없음에도 외국인근로자를 인수받지 못하거나 인수 후 14일 이내(마약 반응검사 소요기간 등으로 14일 이내에 고용변동신고를 할 수 없는 특별한 사정이 있는 경우에는 고용변동신고가 가능한 날로부터 14일 이내)에 고용변동신고를 한 경우에는 수수료 등을 환불하여야 한다. ”갑’의 귀책사유가 있는 경우에는 계약취소시점에 따라 환불되지 아니할 수 있으며 , 사유발생 또는 사유발생사실을 통보받은 날로부터 7일 이내에 고용허가서 재발급을 신청한 경우에는 다른 근로자로 대체를 허용한다.

<수수료 환불계좌 정보>

예금주	계좌번호	은행명	비고

제5조(계약서 효력 등) ① 이 계약서의 효력 발생일은 대행업무 수수료 수납일로 한다.

② 제3조에 정한 기한 내에 대행수수료를 “을”에게 납부하지 않을 경우 이 계약서 효력은 자동 상실된다.

위 계약을 증명하기 위하여 계약서 2통을 작성하여 각자 서명․날인하고 1부씩 보관한다.

20  년    월    일

사 용 자 (갑)                           (인)

대행기관(을)   중소기업중앙회장 김기문  (인)

사업자등록증 사본 첨부 요망

【 위    임    장 】

『출입국관리법 제9조』 및 『외국인근로자의 고용 등에 관한 법률

제10조』에 의한 외국인근로자에 대한 사증발급인정서 신청 권한을

중소기업중앙회에 위임합니다.

성 명(대 표 자 명) :

업     체    명 :

사업자등록번호 :

주           소 :

전화번호(휴대폰번호) :

팩  스  번  호 :

-------------------------------------------------

【 행정대행 서비스를 위한 개인정보 수집·이용 동의서 】

본인은 귀회가 본인에 대한 행정대행 서비스를 실시하기 위하여 상기 개인정보를 다음과 같이 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 항  목 : 성명, 전화번호

2. 기  간 : 대행계약 체결일 ~ 종료일

3. 목  적 : 대행 서비스 및 기타 중소기업 정책·제도 관련 안내 등

대표자명 :                              (서명 또는 날인)

20  년   월    일

중소기업중앙회 회장

외국인 기숙사 시설표

□ 작성방법

▪외국인근로자에게 기숙사를 제공하는 경우 기숙사시설표를 작성하여 근로계약 시 외국인근로자에게 제공하여야 합니다.(「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제22조의2 제2항)

▪기숙사 내 시설을 해당 항목별로 기재 또는 □로 표시하여 주십시오.

(화장실, 세면·목욕시설, 난방시설, 냉방시설, 채광·환기시설의 종류는 중복 체크 가능)

▪기숙사를 제공하지 않는 경우 기숙사시설표를 작성·제출하실 필요가 없습니다.

□ 유의사항

▪ 상기 제출자료에 대해 현장점검 결과 허위 기재가 있을 경우 근로자의 사업장 변경 및 고용허가제 외국인 배정 시 점수제 기준에 따라 1년간 감점을 적용합니다.

▪ 사용자 등이 근로자가 거주하는 기숙사 내부에 들어갈 때는 반드시 해당 근로자의 동의를 받아야 하는 등 기숙사 이용 근로자의 사생활을 침해하지 않아야 합니다.

□ 사업주 준수사항(「근로기준법」 시행령 제55조부터 제58조의2까지 규정)

① (기숙사 설치 장소) 소음이나 진동이 심한 장소, 산사태나 눈사태 등 자연재해 우려, 습기가 많거나 침수 위험, 오물이나 폐기물로 인한 오염의 우려가 현저한 장소를 피하여 설치

② (침실의 구분) 여성과 남성, 근무시간이 다른 근무조 간에 서로 다른 침실을 제공

③ (침실의 기준) 개인당 2.5㎡ 이상의 넓이 보장, 1실의 거주인원은 15명 이하

④ (필수 시설) 화장실 및 세면・목욕시설, 적절한 냉・난방 설비 또는 기구, 채광・환기를 위한 적절한 설비, 「소방법」 및 관계법령에 따른 화재예방 등 설비 또는 장치

⑤ (잠금 장치) 기숙사의 침실, 화장실 및 목욕시설 등에 적절한 잠금장치를 설치해야 합니다.

①사업체	사업장명			업종
	대표자			소재지
	사업장등록번호 (주민등록번호)

② 주거시설	□ 주택(단독, 연립, 아파트, 원룸형 주택 등) □ 고시원 □ 오피스텔
	□ 숙박시설(여관, 호스텔, 펜션 등)
	□ 컨테이너 □ 조립식 패널 □ 사업장 건물
	□ 기타 주택형태 시설( )

□ 세부 작성방법

▪건축물대장 상에 등기된 건축물의 용도와 동일한 종류에 □표시하되,
▪컨테이너, 조립식패널, 사업장건물, 기타 주거시설은 건축법상 주거시설로 인정받은 경우만

가능(입증자료 제출)

③ 설치장소	□ 도시 또는 도시인근	□ 산업단지 또는 농공단지
	□ 농어촌 주거지역	□ 기타( )

④침 실	①	남녀구분	□ 남녀 구분			□ 남녀 미구분
	②	근무조	□ 근무조 있음		(□ 조별 구분		□ 미구분)	□ 근무조 없음
	③	침실면적	□ 1인별 2.5㎡ 이상			□ 1인별 2.5㎡ 미만
	④	침실높이	□ 2m 이상	□ 1.5m～2m		□ 1m～1.5m			□ 1m 미만
	⑤	거주인원	침실 1개 당 ( ) 명
	⑥	수납공간	□ 있음			□ 없음
	⑦	잠금장치	□ 있음			□ 없음

□ 세부 작성방법

▪침실구분: 층 또는 벽으로 별개의 공간으로 나누어져 있을 것

▪근무조: 근무시간이 서로 다른 근로자

⑤화장실	①유 무	□ 있음	□ 없음
	②종 류	□ 수세식	□ 재래식
	③위 치	□ 숙소 내부	□ 숙소 외부
	④ 잠금장치	□ 있음	□ 없음

⑥세면 및 목욕시설	①유 무	□ 있음		□ 없음
	②종 류	□ 입식세면대	□ 샤워시설	□ 욕조	□ 기타( )
	③위 치	□ 숙소 내부		□ 숙소 외부
	④온 수	□ 온수 사용가능		□ 온수 사용불가
	⑤ 잠금장치	□ 있음		□ 없음

⑦난방시설	①유무	□ 있음			□ 없음
	②종류	□ 보일러 난방(건식온수난방 포함)				□ 전기필름·전기패널
		□ 온풍기	□ 라디에이터	□ 연탄보일러			□ 재래식 온돌

□ 세부 작성방법

▪난방시설은 난방을 위해 건물에 설치된 시설을 말하며 전기장판, 난로 등 난방기구는 미포함

⑧냉방시설	①유무	□ 있음		□ 없음
	②종류	□ 선풍기	□ 에어컨		□ 기타( )

⑨채광 및 환기시설	①유무	□ 있음		□ 없음
	②종류	□ 개폐형 창문	□ 폐쇄형 창문		□ 기타( )	□ 없음

⑩ 소방시설	□ 소방시설 설치(소화기, 화재감지기)	□ 소방시설 미설치

□ 세부 작성방법

▪소방시설은 소화기 화재감지기 모두 갖춘 경우 설치에, 하나라도 없으면 미설치에 표시

20  .      .      .

대 표 자   성 명:                    (인)

개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의서(사업주용)

(사업주) 성     명 :

생년월일 :

고용노동부에서는 고용허가제 업무의 효율적인 운영을 위해아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 ‧ 이용하기 위해「개인정보보호법」제15조 규정에 따라 동의를 구합니다.

수집‧이용 목적	수집‧이용 항목	수집정보 보유 및 이용기간
고용허가서 발급 및 고용관리 등 고용허가제 운영에 따른 적격여부 확인	성명(사업장명)	고용허가 신청시점으로부터 5년
	주민등록번호(사업자등록번호)
	‧ 임금체불 등「근로기준법」위반 여부 ‧「남녀고용평등과 일‧가정 양립 지원에 관한 법률」위반 여부 ‧「산업안전보건법」위반 여부 등 노동관계법 위반 내용

귀하께서는 귀하의 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용허가서 발급 등의 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

본인은 위 사항을 숙지하고 고용허가제 업무 처리를 위해 본인에 대한 개인정보 수집·이용에 □동의합니다 / □동의하지 않습니다.

20    년    월     일

사업장명:                  동의자(사업주):             (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하