【별지 제1호】

중소기업 근로자 자녀 장학금 지급신청서

학 생 인 적 사 항															사 진 (3×4㎝)
성 명	(한글) (한자)
생년월일							연락처		(자택) (휴대폰)
자택주소
소 속 학 교	소재지
	고등ㆍ대학(교) 학과 학년
근 로 자 재 직 사 항
학생과의 관 계	성 명		생년월일			업 체 명					재직기간		타 장학금 수혜여부				재직여부
											년 월
거 래 금융기관	은행명 : 계좌번호 : (예금주 : )
근로자 소득 및 재산 상황
주 거 상 황	자택( ) 전세( ) 월세( ) 기타( )			월평균 소득액 ※세금 및 4대보험 공제 전						재 산 가 액(천원)
										계		토 지				건 물
표창여부				천원
※ 소 득 액 : 가구주 및 가구원의 소득합산(근무처 발행 근로소득원천징수영수증 제출) 재산가액 : 토지는 개별공시지가, 건물은 재산세 과세시가표준액을 기준으로 산정 (세목별 과세증명서 및 과세내역서 제출)
가 족 상 황
관 계		성 명			연 령			직 업						비 고

「대구광역시 인재육성기금 설치 및 운용 조례 시행규칙」 제10조에 따라

장학금을 지급받고자 붙임 서류를 갖추어 신청합니다.

1. 재학증명서, 성적증명서 및 학교(총ㆍ학)장 확인서 1부

2. 기업 확인서(중소기업 근로자 자녀 장학금 신청용) 1부

3. 가족관계 확인을 증명하는 서류 1부

4. 기타 가정형편이 어려움을 증빙하는 서류 1부

신청인 (학  생)               (인)

보호자 (근로자)               (인)

대구광역시장 귀하

【별지 제2호】

학 교 (총 ㆍ 학) 장  확 인 서

◦ 성        명 : (한글)                  (한자)

◦ 생 년 월 일  :

◦ 주        소 :

◦ 학   교   명 :               학교               학과        학년

◦ 직전학기 성적

고등학생		대 학 생
학년/학기	성적(학년전체) (석차)	학년/학기	평균등급(평점)/평균점수
/	/ 50/100 해당 여, 부	/	/

※ 고등학생은 학년 석차가 100분 50이내 여부(내신 평균 1∼4.5등급) 단, 과목별 석차만 나올 경우 석차가 표기된 과목에 한해 전체 과목수의 50%가 100분 50이내 여부 기재

대학생은 A+, A0, A-등의 평균등급(평점) 또는 평균점수를 기재

◦ 장학금 수혜여부(당해년도/ 고등학생 해당) (여, 부)

ㆍ장학금명 :

ㆍ지급기관(단체)명 :

ㆍ수 혜 금 액 :             원

ㆍ기타 학비 감면여부 :  여(금액 :         원) · 부

※ 단, 대학생은 한국장학재단에서 발급하는「학자금 지급증명서」제출

◦ 공고일 현재 퇴학, 정학 및 휴학여부 : 여 · 부

◦ 품행 등에 대한 의견

위 학생은 본 교의 재학생으로 상기 내용이 사실임을 확인합니다.

2021년   월    일

기관장                                      (직인)

대구광역시장 귀하

【별지 제3호】

기   업   확   인   서

- 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 신청용-

◦ 회사 기본사항

회 사 명			대표자
주 소					연락처	(Tel) (Fax)
사업자 등록번호			사업장 관리번호	*고용부 산재고용보험 가입자 확인용
업 종 명			상시 근로자수
사내장학금 유무		유 · 무	고용보험 가입여부	유 · 무
2017∼2019년 평균매출액			총자산

◦ 근로자 기본사항

성명		연락처	(자 택) (휴대폰)
주 소
소속부서		근속기간	년 월
시장이상 표창여부		장학금 수혜여부	(여, 부) 수혜금액 :

* 타 장학금 수혜 시 종류 및 지급액이 명시되어 있는 장학증서(증명서) 사본

* 산업평화 기여공로로 시장이상의 표창을 받은 적이 있는 경우 관련자료 제출

2021.   10.      .

위 사실이 틀림없음을 확인하며,

상시근로자 2인 이상의 기업 해당여부를 확인하기 위하여

근로복지공단 대구지역본부에 의뢰함을 동의합니다.

회사명                   대표자            (인)

회사담당자 :		연락처 :		Fax :

대구광역시장 귀하

【별지 제4호】

서   약   서

○ 신청인 성명(생년월일) :             (     .     .     .)

○ 주    소 :

○ 전화번호 :

○ 재학사항 :        고･대학･대학교      학부(과)      학년

위 본인은 2020년 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 신청에 있어 타 장학금과 한도액 이상의 이중 지원을 받지 않았으며, 소득, 재산, 기타 기재사항 및 제출서류 등에 대해 거짓이나 허위 사실이 발견될 시 지급된 장학금은 반환토록 서약한다.

2021년   10월    일

서약자   신청인  학생   성명            (서명 또는 인)

신청인 근로자  성명            (서명 또는 인)

대구광역시장 귀하

【별지 제5호】

개인정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적

○ 정보제공 범위 : 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득, 재산(자동차 포함), 상시근로자 2인 이상의 관내 중소기업 재직여부, 자녀성적, 자녀장학금 수혜여부

○ 사용목적 : 대구광역시 인재육성(중소기업 근로자 자녀) 장학금 지급 대상자 선정을 위한 조사

2. 소득재산정보 제공 동의자

○ 신청인(학생) 인적사항

학생 성명	생년월일	주 소	동의확인 (서명)
			(인)

○ 소득ㆍ재산관련 정보 제공 동의자

동의자 성명	생년월일	주 소	동의확인 (서명)
			(인)
			(인)
			(인)

가. 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의거 대구광역시 인재육성(중소기업 근로자 자녀) 장학금 신청ㆍ선정과 관련하여 신청자와 신청자의 가구원 소득ㆍ재산, 상시근로자 2인 이상의 관내 중소기업 재직여부, 자녀성적, 자녀장학금 수혜여부 등 제출한 자료 확인을 위해 고용노동부장관, 대구광역시장, 대구광역시교육감, 구청장 또는 군수에게 제공하는 것에 동의합니다.

나. 소득․재산 정보등의 제공 범위, 대상 등 : 행정기관(고용노동부, 대구광역시, 대구광역시교육청, 구ㆍ군)을 통하여 제출한 자료에 대한 조회(확인)

※ 제공받은 정보는 위 목적 외 다른 용도로 사용하거나 다른 기관에 제공되지 않습니다.

※ 동의서를 제출하지 않는 경우에는 소득, 재산 정보 등을 확인할 수 없으므로 장학금 지급 대상자   선정 심사에서 제외됩니다.

2021년   10월     일

성      명 :              (서명 또는 인)

연  락  처 :

대구광역시장 귀하

※ 유의사항 : 동의자의 자필 한글 정자 서명(인장 포함)이 있어야 합니다.

다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명(인감 포함)

또는 무인으로 대신합니다.