〔첨부 1〕

공 적 조 서

(1) 성 명	(한자)
(2) 생 년 월 일 ( 성별)							(3) 군 번(군인의 경우)
남	여
(4) 주 소	대	한	민	국
(5) 직 업	(6) 소 속
(7) 직 위	(8) 등급(직급․계급)	(9) 근무기간
							-
(10) 공적요지(50자 내외)	(11) 공적분야코드
12) 추천훈격	대구광역시장	(13) 추천순위
조 사 자
(14) 소 속	대구경북섬유직물조합	(15) 직 위	상무이사
(16) 직 급	-	(17) 성 명	이정학
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2021년 월 일 추천관 직 위 대구경북섬유직물공업협동조합 이사장

주 요 학 력 및 경 력
(18) 년월일	(19) 이 력	(20) 년월일	(21) 이 력
과거포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 년월일	(23) 내 용	(24) 년월일	(25) 내 용
(26) 공 적 사 항

〔첨부 2〕

공 적 요 약 서

분 야	소 속	직 업	성 명 (생년월일)	공적기간	공 적 개 요
시정유공					○ - - ○ - - ○ - -