□ (서식1) 공적개요서

공 적 개 요

추천 부서	소속 (직급)	성명	재직 기간	주요공적	과거포상 (차관급이상)

□ (서식2) 공적조서

공적조서

성 명	(한자)
주 민 번 호 (생년월일)			군번(군인의 경우)
			국적(외국인의 경우)
주 소
직 업			소 속
직 위			직급·계급
추 천 훈 격	대구경북지방중소벤처기업청장상		추 천 순 위
공 적 분 야			공 적 기 간
공적요지(70자이내)
조 사 자
소 속
직위(직급·계급)			성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관		직 위	성 명		관인

주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
공 적 내 용
세부 공적사항(공적사항을 정량화하여 2~3페이지 내외)

□ (서식3) 동의서

포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향우 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2020년   월   일

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

	정 부 포 상 시 결 격 사 유 (상훈법 및 정부포상업무지침)
1) 수사 중이거나 형사 처벌을 받은 자 가) 수사 중이거나, 기소되어 형사재판에 계류 중인 자 나) 사형, 무기 또는 3년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자 다) 3년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자 라) 3년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자 마) 3년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자 바) 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자 사) 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자 아) 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자 2) ｢상훈법｣ 제8조 및 ｢정부 표창 규정｣ 제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관) 3) ｢산업안전보건법｣에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등 가) 최근 3년간 ｢산업안전보건법｣ 제9조의2, 같은 법 ｢시행령｣ 제8조의4 및 같은 법 ｢시행규칙｣ 제3조의3의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함 나) ‘임원’ 이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함 ※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과, 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한 - ｢사업장 등기부등본｣, ｢금융감독원 전자공시시스템｣(http://dart.fss.or.kr, 회사별검색-사업보고서-임원 및 직원 등에 관한 사항)을 통해 확인 ※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외 ※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

다) 다만, 사업장 또는 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

4) ｢공정거래관련법｣ 위반 법인 및 그 임원

가) 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임있는 임원은 추천을 제한함

※ 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

나) 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

다) 다만, 상기 가), 나)의 경우에도 법인 또는 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

5) ｢근로기준법｣에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주

가) 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의2, 같은 법 ｢시행령｣ 제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

나) 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의3, 같은 법 ｢시행령｣ 제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

※ 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

6) ｢국세기본법｣ 제85조의5, ｢관세법｣ 제116조의2 또는 ｢지방세기본법｣ 제140조에 따라 고액･상습 체납 등으로 명단이 공개 중인 자

※ (국세) 체납발생일부터 1년이 지난 국세가 3억원 이상인 체납자의 인적사항, 체납액 등 공개

※ (관세) 체납발생일부터 1년이 지난 관세 및 내국세 등이 3억원 이상인 체납자에 대하여는 그 인적사항과 체납액 등 공개

※ (지방세) 체납발생일부터 1년이 지난 지방세가 1천만원 이상인 경우 인적사항 및 체납액 등 공개

7) 사회적으로 지탄을 받는 자 등

부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송･민원 제기 등의 논란이 있어 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자 또는 단체(기관)

현 지 조 사 확 인 서

1. 인 적 사 항

주 소	성 명	직 위	생년월일	공적분야

2. 현지조사 확인 내용

□ 품 성 :

□ 지역 여론(공사 생활등) :

□ 공적사항(공적내용과 일치 여부) :

2020년      월      일

현 지 조 사 자

소           속 :

직  위 (직  급) :                          성  명 :                (인)

이 력 서
사 진 (3*4)			성 명	(인/서명)
			생년월일	년 월 일( 세)	성별		남․여
			주 소 (주민등록상)
			연 락 처
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 청
년 월 일			특기사항 및 자격증			발 령 청