< 공적심사 의결조서 >

연번	주 소	직 업 직 위	성 명 (생년월일)	공적 기간	공 적 요 지
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공 적 요 약 서

분 야	소 속	직 업	성 명 (생년월일)	공적기간	공 적 개 요

공  적  조  서

(1) 성 명	(한자)
(2) 생 년 월 일 ( 성별)							(3) 군 번(군인의 경우)
남	여
(4) 주 소
(5) 직 업	(6) 소 속
(7) 직 위	(8) 등급(직급․계급)	(9) 근무기간
(10) 공적요지(50자 내외)	(11) 공적분야코드
12) 추천훈격	대구광역시장	(13) 추천순위
조 사 자
(14) 소 속		(15) 직 위
(16) 직 급		(17) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 월 일 추천관 직 위 (직인)

공  적  조  서(을)

주 요 학 력 및 경 력
(18) 년월일	(19) 이 력	(20) 년월일	(21) 이 력
과거포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 년월일	(23) 내 용	(24) 년월일	(25) 내 용
(26) 공 적 사 항

공        적        사        항

현지조사 확인서

1. 인적사항

주 소
직 업		생 년 월 일
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

구 분	조 사 내 용
공적사항 사실여부
사생활 및 주민여론 (이웃관계 등)
인품및성품
지역사회 기 여 도
체 납 세 확 인 (법인의 경우)	관 할 세 무 서	확 인 자 :
		확인결과 :
산 재 율 (법인의 대표 및 임원에 한함)	조회기관	고용노동부홈페이지 참조(http://www.moel.go.kr)
	조회결과
조 사 자 종합의견

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2015년    월    일

확 인 자

소 속 :

직 위 :                   성명 :              (인)