’24년 고위험 업종 협동조합 안전보건통합패키지 지원사업 추천서

1. 기업 정보

추천협동조합
추천기업	기 업 명							대 표 자
	사업자등록번호 (사업개시번호)							세부업종 *한국표준산업분류(중분류)
	상시 근로자수*		총			명		최근 4개년 재해건수 (‘21~24년)					건
									(중대재해				건)
			본사(원청)		도급․용역(아웃소싱)			SQ인증(해당시)	인증일자			유효일자
				명			명		. .			. .
	사업장 주소		( )
작성자	소속부서 / 직위		/					성 명
	회사	전 화						휴대전화
		팩 스						이 메 일
ISO45001 / KOSHA-MS			□ 인증(인증일 . . )					위험성평가	□ 인정(일정일 . . )
위험・기계기구 보유현황 (1대 이상 보유시 체크)			□ 지게차					□ 크레인		□ 컨베이어
			□ 리프트					□ 프레스		□ 전단기
			□ 산업용 로봇					□ 다이캐스팅기(주형기)		□ 사출성형기
			□ 고소작업대/사다리					□ 열처리 ․ 건조 설비		□ 압력용기
			□ 분쇄 ․ 파쇄기					□ 배합 ․ 혼합기		□ 후크, 샤클

*상시근로자수 본사는 지원기업 소속인원으로 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 기준

2. 지원사업 신청 정보            ※ 희망하시는 분야에 체크 또는 ‘기타’ 요청사항 기재

지원사업 세부요청 사항	안전보건관리체계 점검	□ 안전보건관리체계(8대 핵심요소) 구축 지원 □ 관련 법규(산안법, 중대법) 미충족사항 등 개선대책 수립 □ 기 타 ( )
	위험성평가(현장진단)	□ 위험성평가 기반 현장진단 □ 평가담당자 위험성평가 기법 컨설팅 □ 기 타 ( )
	AI기반 스마트 안전장비 등 지원	□ 지게차 인체감지 충돌방지시스템 □ 안전사다리(A형, 말비계형)	□ 화재감시자 키트 □ 안전블록
		□ 기 타 ( )
	안전디자인	□ 3정 5S 기반 사업장 내․외부 이동동선, 안전보건표지 등 ※ AI기반 스마트 안전장비 지원과 중복 불가
	안전교육 지원	□ 관리감독자 및 안전․보건관계자 대상 전문화 교육 □ VR․AR기술 활용한 안전보건교육 □ 기 타 ( )
지원사업 중복 점검	최근 3개년간 참여 또는 참여 중인 지원사업에 체크 및 작성하여 주십시오. * 중복 수혜에 경우 기술지원이 불가 또는 선정 보류하오니 필히 작성 부탁드립니다.
	기술지원	□ (안전보건공단) 소규모 사업장 안전보건 기술지원사업 □ (안전보건공단) 관리감독자 및 안전․보건관계자 대상 전문화 교육 □ (고용노동부) 안전보건관리체계 구축 컨설팅 □ (고용노동부) 안전보건진단 명령 및 안전보건개선계획 수립 명령
	자금지원 (지원금액: 만원)	□ (안전보건공단) 클린사업장 조성사업 □ (안전보건공단) 산재예방시설 융자금 지원사업 □ (안전보건공단) 건강일터 조성지원(국소배기장치/휴게시설) □ (안전보건공단) 사업장 작업환경(환기수준) 개선 지원사업 □ (한국환경공단) 화학안전 사업장 조성 지원사업
	기타 정부 사업 (안전보건공단 등)	□ 기타 ( )

※ 컨설팅 안전진단 결과에 따라 지원희망 분야가 변경 및 조정될 수 있음

• 개인정보 수집·이용·제공 동의서

산업안전상생재단 기술지원 사업장 및 사업주 등 개인정보 제공 및 활용 동의서

산업안전상생재단은 ｢산업안전상생재단 지원」 사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

◦ ｢산업안전상생재단 지원｣사업과 관련한 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대전화, E-mail 등)

◦ 필수항목 : 사업장식별정보(사업장명, 주소, 전화번호, 팩스 등)

□ 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보관하고, 기간 경과 후 즉시 파기

◦ 사업장에서 개인정보 파기를 요청하는 경우 : 즉시 파기

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

개인정보 수집․이용 동의	개인․사업장 식별정보	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	사 업 장 명
	사업주(담당자)	(서명 또는 인)
	2024년 00월 00일